Ευστάθιος Δ. Παγκουρέλιας, MD, MSc, PhD, FESC, FEACVI

Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας, Γ’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ Ιπποκράτειο

Οι κοιλιακές αρρυθμίες, που μπορεί να κυμαίνονται από μεμονωμένες, μονόμορφες κοιλιακές έκτακτες συστολές (Premature Ventricular Complexes, PVCs) μέχρι και πολύμορφες ή επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας (Non Sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) αποτελούν σημείο ανησυχίας κατά τη διάρκεια του προαγωνιστικού ελέγχου, επιτάσσοντας μια οργανωμένη και συγχρόνως συνετή διαχείριση του αθλουμένου. Η διαχείριση αυτή σκοπό έχει αφενός την προστασία της ζωής του αθλητή και την αποτροπή συμβάντων αιφνιδίου θανάτου κατά τη διάρκεια των αθλητικών δραστηριοτήτων, αφετέρου την ασφαλή συνέχιση της αθλητικής του καριέρας χωρίς υπερβολές ή λάθος περιορισμούς.

Ενώ η παρουσία επεισοδίου NSVT ή πολύμορφων PVCs στην καταγραφή 10 sec του ηλεκτροκαρδιογραφήματος του προ-αγωνιστικού ελέγχου αιτιολογημένα εγείρει υπόνοιες για την ύπαρξη υποκείμενης ηλεκτρικής, δομικής ή ισχαιμικής καρδιοπάθειας, η εμφάνιση μονομόρφων PVCs αποτελεί σημείο προβληματισμού όσον αφορά την περαιτέρω διάγνωση και αντιμετώπιση, μιας και αθλητές υψηλού επιπέδου χωρίς καρδιολογικό πρόβλημα μπορούν επίσης να τις εμφανίσουν. Ως ένας γενικότερος κανόνας η εμφάνιση ≥2 PVCs  στο ΗΚΓ ηρεμίας 10 sec επιβάλλει την περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση, με >30% των αθλουμένων να εμφανίζει υποκείμενη μυοκαρδιοπάθεια αν ο αριθμός των PVCs ξεπερνά τις 2000 στο Holter ρυθμού 24ώρου.

Η εμφάνιση PVCs στο πλαίσιο προ-αγωνιστικού ελέγχου, επιβάλλει μια ενδελεχή λήψη του καρδιολογικού ιστορικού του αθλουμένου, εστιάζοντας όχι μόνο σε συμπτώματα ή συμβάντα του ιδίου (πχ συγκοπικά ή προσυγκοπικά επεισόδια κατά ή και μετά την άσκηση) αλλά και στο ευρύτερο οικογενειακό ιστορικό του μέσα από την καταγραφή αιφνιδίων θανάτων ή “red flags” μυοκαρδιοπαθειών σε συγγενικά πρόσωπα. Η τοπογραφία/προέλευση των PVCs αποτελεί το επόμενο σημαντικό βήμα στη διαγνωστική τους αξιολόγηση. Η παρουσία PVCs με προέλευση από το χώρο εξόδου της δεξιάς ή αριστερής κοιλίας (μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους με κατώτερο άξονα και μετάπτωση μετά την απαγωγή V4) είναι περισσότερο καθησυχαστική, αν και πρώιμες μορφές αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας της δεξιάς κοιλίας, μπορούν να εκδηλωθούν με παρόμοιο τρόπο και απαιτούν έγκυρη διαφορική διάγνωση. Μορφολογίες που παραπέμπουν σε προέλευση γύρω από το μιτροειδικό ή τριγλωχινικό δακτύλιο, το ελεύθερο τοίχωμα της αριστερής ή δεξιάς κοιλίας ή και άλλα σημεία απαιτούν μεγαλύτερη προσοχή στην αξιολόγηση και κατάταξη τους.

Κομβικό ρόλο στην εκτίμηση της σοβαρότητας ή πιθανής επικινδυνότητας των PVCs παίζει επίσης τόσο η Holter καταγραφή τους, όπου μπορεί να αποτυπωθεί ο αριθμός/φορτίο και η πολυπλοκότητα τους, όσο και η δοκιμασία κοπώσεως. Ιδιαίτερα με την τελευταία, μπορούμε να παρατηρήσουμε τη συμπεριφορά των PVCs κατά τη διάρκεια φόρτισης. Έτσι, εξάλειψη των PVCs σε αυξημένη καρδιακή συχνότητα, αποτελεί κριτήριο αθωότητας ενώ αύξηση του φορτίου ή της πολυπλοκότητας των PVCs κατά τη διάρκεια της κόπωσης αυξάνει την πιθανότητα υποκείμενης μυοκαρδιοπάθειας/καναλοπάθειας ή ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Η έξαρση των PVCs κατά την άσκηση με εμφάνιση πολλαπλών μορφολογιών ή εναλλαγής από κτύπο σε κτύπο (beat to beat variation, bidirectional pattern) κατευθύνει διαγνωστικά  προς την κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία.

Τέλος, η καρδιαγγειακή απεικόνιση, είτε με τη μορφή της υπερηχοκαρδιογραφίας είτε με την εφαρμογή μαγνητικής τομογραφίας μυοκαρδίου, μπορεί να συμβάλλει τα μέγιστα στη διαγνωστική αξιολόγηση των PVCs στους αθλουμένους και βοηθά στη λήψη αποφάσεων που έχουν σχέση με πιθανό υποκείμενο νόσημα αλλά και τη συμμετοχή των αθλητών σε ανταγωνιστική δραστηριότητα. Ο χαρακτηρισμός υποστρώματος μέσα από την καθυστερημένη πρόσληψη γαδολινίου, μπορεί να αποκαλύψει ακόμη και πρώιμα στοιχεία μυοκαρδιοπάθειας ή προηγηθείσας μυοκαρδίτιδας. Ιδιαίτερα σε αθλητές ηλικίας>35 ετών, η ανάγκη αποκλεισμού στεφανιαίας νόσου αναδεικνύει και τη αξία της αξονικής στεφανιογραφίας, με όλους τους πιθανούς περιορισμούς σε αυτή τη κατηγορία των εξεταζομένων.

Συμπερασματικά, η εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών στο πλαίσιο του προ-αγωνιστικού ελέγχου, επιβάλλει την ενδελεχή αξιολόγηση τους και την προσπάθεια αποκλεισμού υποκείμενης ηλεκτρικής, δομικής ή ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Ο αποκλεισμός παθολογικού υποστρώματος, επιτρέπει την ασφαλή συμμετοχή των αθλουμένων σε ανταγωνιστική δραστηριότητα, αρκεί να γίνεται επίσης επαναξιολόγηση τους σε τακτά (συνήθως εξάμηνα) χρονικά διαστήματα.